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以下为书摘：



第一章

总 述

美国的医疗体系是一个充满矛盾的庞然巨物。一方面，它在医疗服务价值的产生和就业方面占据国民经济的极大比重，生物医学研究和医疗科技、制药产业领先世界，医疗管理和监督非常严格。另一方面结构重复，浪费惊人，资源分配不合理。这个庞然巨物的产生有其历史的根源，也是历届政府和国会屈服于各大利益集团，回避实质性改革的产物。

2009年，美国在医疗方面的支出将达到2万5千亿美元1，人均8,160美元，占GDP的17.6%。这个比例在过去的10年里一直持上升趋势，而且将一直保持。 预计到2018年，美国医疗方面的支出将达到4万3千亿美元，人均13,100美元，占GDP的20%。也就是说，届时美国国民生产总值，每5美元里就有1美元产生在了医疗上，或者说消耗在了医疗上。这个数字是惊人的，在世界各发达国家中也是绝无仅有的。

根据美国劳工部的统计，2006年，美国医疗卫生行业约有1,370多万雇员2，占全国所有工作职位的10%左右，已经超过了美国制造业雇用人员的总和。到2016年，美国医疗卫生行业预计将雇用将近1,900万员工，达到所有工作职位的11.4%，也就是说每9个工作职位中，就有一个在医疗服务领域。 这同样显示了医疗卫生行业在美国国民经济中举足轻重的地位。

美国的生物医学科技是领先于世界的，联邦政府，各大医科大学，研究机构，各大公司都在研究开发上投入巨大资金，在各种癌症，传染病，基础生物医学，制药，诊断仪器等等方面都傲视全球。

美国医疗费用的昂贵和医疗科技的发达是众所周知的，然而医疗资源的分配却不竟合理。 大约有将近5,000万65岁以下的美国人没有医疗保险，他们通常无力负担高昂的医疗费用，只有当病重的时候，才到医院的急诊室，对病情进行稳定和简单治疗。政府开设的慈善医院人满为患，也不是所有的人都可以享受。这些医院长期投资不足，靠地方政府的拨款也仅够艰难度日。这已经成为一个严重的社会问题。很多家庭因为高昂的医疗费用而破产，更多人因为医疗保险的原因而不得不接受低工资。从费用上来讲，医疗越来越成为一种奢侈品，而不是必需品，或者说变成了一种奢侈的必需品。2001年，美国有146万家庭申请破产，其中大约50%是由于高昂的医疗费，很多原来是中产阶级家庭3。

这个现实遭到美国社会的严重不满，医疗体系中的很多行业，甚至最近历届美国政府和国会都受到了美国人的广泛批评，医疗费用昂贵的问题屡屡成为选举中的热点话题。2007年，美国著名的社会批评电影制作人麦克·摩尔 （Michael Moore) 拍摄了电影《病入膏肓》（Sicko）对这一现象进行了猛烈的抨击，引起了社会广泛的共鸣。2008年美国选举周期中，医疗又成了一个焦点话题。 当时民主党候选人之一的奥巴马因为赞同折衷的全民保险计划而得到了广泛的认同，这也是他最后得以胜选的原因之一。

所有这些现象都和美国医疗体制中的特点有密切的关系。这些特点有的是长处，有的是缺陷，而很多特点则具有双面性。

美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务，医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫做“当前诊治操作专用码”（Current Procedural Terminology, 简称CPT Code)，由美国医学会负责制定，每年增订公布。医生按代码收费，所有付费机构或个人都按照代码付费。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证，接受医师协会监督和政府或保险公司的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化，规范化，透明化，做到有据可查，责任明确，收费可比，极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。具体的操作代码我将在以后的章节中具体阐述。

与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的原因绝大多数是私营的，医院为非营利性的居多。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用， 如果病人符合条件的话。政府所付的费率基本上全国一致，但略有地区和个别差异。这种私营公补的混合模式保证了医疗机构在市场中的竞争性，有利于提高效率，改善管理，注重服务。这种模式成功的基础是强有力的政府监管和社会监督，杜绝或极大地减少针对政府的医疗欺诈，同时使医院的诊疗结果和质量公开化，接受社会的监督和选择。

美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立，而且往往各自为政，互不沟通，分工协作非常不便，手续繁杂重复，效率低下，存在着大量的重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院，而是自组机构，和医院签订合作协议，在医院内行医，医生和医院各自独立向病人，保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单，令人不胜负担，同时也大量增加了医疗的行政管理费用。

美国的医疗体制中一个非常大的不足是注重治疗疾病，对疾病预防重视不足。疾病的造成有多种因素，有的是遗传，有的是环境因素，包括自然和社会环境，有的是生活方式，包括个人的生活饮食习惯，心理状态等等。要减低国民的医疗费用、提高国民健康程度和生活质量，鼓励健康的生活方式和习惯，减少环境中的致病因素，保证食品短期和长期安全是事半功倍的策略。而且这种策略要在具体的政策制定和实施当中得到体现，用经济手段来起到调节作用。美国比较注重对疾病的研究和治疗，但是在引导国民健康的生活方式方面非常不足。 比较明显的一个例子是美国的病态肥胖人群非常庞大。这是美国高热高糖的速食行业和加工食品工业加上其低收入消费者缺乏锻炼的结果。 病态肥胖导致各种长期慢性疾病，包括糖尿病，高血压等，每年耗费国家巨额的医疗费用。

还有一个比较特殊的情况是在美国涉及到医疗服务，保险，制药和医疗产品的各个行业都形成全国性的组织，雇佣着大批游说人士，用各种方式直接、间接地影响医疗制度方面的立法，千方百计地扩大自身的利益。这个现象的出现同美国政治体系中金钱选举的弊端有非常紧密的联系，也是屡次改革胎死腹中的非常重要的原因之一。

总而言之，美国医疗制度的特点和弊端同其发展的历史和社会政治的环境有密切的关系。 这个制度和世界其他发达国家的医疗制度有非常不同的方面，本书将对这个制度的所有方面进行详细地说明。近年来，由于医疗制度方面的种种问题，改革的呼声和提议不绝于耳，但始终只听楼梯响，不见人下来。2009年，奥巴马政府上台之后，把医疗改革作为其数一数二的执政目标，本书将在最后一章对包括奥巴马医改在内的美国历次医疗改革进行分析。

整个大医疗领域内包括很多相关的产业和行业，它们之间形成了错综复杂的联系，牵涉到社会的方方面面。下面的美国医疗体系各行业和部门关系示意图将有助于读者对此有个大概的了解，也是本书各章节一个框架性结构示意图。