医疗与我们每个人的生活息息相关，但是美国的医疗制度非常复杂。不用说在美生活多年的华人，即使是大多数本土美国人，除了一些媒体散布的笼统说法，具体也难说出个子丑寅卯来。奥巴马总统上台之后，又开始了一轮颇有争议性的医疗改革。那么美国的医疗制度到底是如何运行的呢？其中的问题在哪里？奥巴马医改改的都是哪些方面？改革对我们的生活到底有什么影响？《揭秘美国医疗制度及其相关产业》将为你揭开所有这些谜团。
《揭秘美国医疗制度及其相关产业》介绍了医疗保险的种类、覆盖的服务、购买、赔付方面的具体问题。并且非常详细地介绍了美国医学院的申请、录取、教育、考试、实习配对等具体情况。这些具体的信息对购买医疗保险、处理医疗账单、帮助美国华人青少年选择和成功进入医疗职业非常有实用价值，是美国华人的必读书和必备书。
《揭秘美国医疗制度及其相关产业》一书同时介绍了美国在处理老年人和贫困人口医疗保障、医疗过失诉讼、医疗服务计费、新药研制和销售、医院采购、医疗政府监管、管控型商业医疗保险等方面的机制和经验。
《揭秘美国医疗制度及其相关产业》一书也详细介绍了美国医疗体制发展的历史和历次改革的历程，特别是1993-1994年克林顿执政期间的医疗改革计划和2009-2010年奥巴马政府的医疗改革，并深入分析了改革对美国医疗各相关行业的长、短期影响，以及医疗改革对美国经济和美国政治的影响。
《揭秘美国医疗制度及其相关产业》一书是迄今为止唯一一部全面、系统、深入介绍美国医疗制度的著作，数据充分、资料翔实，并附有英文资料来源的出处，非常具有权威性和准确性。此书的作者对美国的医疗制度既有学术性研究，又有实际管理经验。这本著作得到了中美两国医疗管理研究界和实业界权威人士的高度肯定和推介。
《揭秘美国医疗制度及其相关产业》主要章节目录：
一 总述
二 美国医疗财政制度
三 商业医疗保险行业
四 医院和其他医疗机构管理
五 医生和医疗过失责任诉讼
六 医科教育
七 护士和其他医疗专业人士
八 生物医学研究
九 医疗监管制度和各级公共卫生服务部门
十 制药产业
十一 医疗设备仪器产业
十二 医疗信息管理系统
十三 中医等非主流医疗方法在美国的发展
十四 各种医疗行业组织和利益集团
十五 美国医疗制度的困境和改革
《揭秘美国医疗制度及其相关产业》得到了中国权威医疗政策研究学者的肯定和推荐：
“如果你想系统了解美国医疗服务体系的全貌， 这应该是一本首选读本。本书作者为读者系统翔实地描绘了现行美国医疗体制的组织结构，发展脉络，运行机制，以及效果评述。在类似题材的书籍中，我没有发现比本书更印象深刻的读物。”
——刘国恩，北京大学光华管理学院经济学教授，北大光华卫生经济与管理研究院执行院长，北京大学中国医药经济研究中心主任
“丰富翔实的材料、通俗生动的行文，本书清晰地描述了美国医疗卫生体制的基本组成部分，加上作者第一手的经历和体会，对于想要了解美国医疗卫生体制运行的读者来说，本书不失为一本难得的入门指南和工具书。”
——蔡江南，中欧国际工商学院经济学客座教授，美国布兰戴斯大学社会政策和管理学院兼职教授，美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员
“本书系统、清晰地阐述了美国医疗制度及其相关行业的情况，医疗改革的相关逻辑，阅读本书，不仅有助于我们更好地理解美国医疗制度及其改革政策，而且也有助于我们更好的理解中国医疗制度的复杂性，以及相关的改革逻辑。”
——毛寿龙，中国人民大学公共政策研究院执行副院长
“美国的医药卫生体制是以市场调节为主、 政府干预为辅、各社会利益集团积极游说其中的及其复杂的混合治理体制。这一体制为美国的医药产业带来了很高的效率，但却以公平性不足和医药费用过高而被诟 病。本书的作者作为一个冷静的观察者和思考者，为我们详尽描绘了这一幅画面，也无疑将给中国正在推进的以全民医保为引擎的医改实践提供诸多有价值的参考。”
——余晖，中国社科院工业经济研究所研究员，北京长策智库执行总裁
本书是华人在美国生活、工作和发展的必读书，数量不多，欲购从速。
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第一章
ReplyDelete总 述
美国的医疗体系是一个充满矛盾的庞然巨物。一方面，它在医疗服务价值的产生和就业方面占据国民经济的极大比重，生物医学研究和医疗科技、制药产业领先世界，医疗管理和监督非常严格。另一方面结构重复，浪费惊人，资源分配不合理。这个庞然巨物的产生有其历史的根源，也是历届政府和国会屈服于各大利益集团，回避实质性改革的产物。
2009年，美国在医疗方面的支出将达到2万5千亿美元1，人均8,160美元，占GDP的17.6%。这个比例在过去的10年里一直持上升趋势，而且将一直保持。 预计到2018年，美国医疗方面的支出将达到4万3千亿美元，人均13,100美元，占GDP的20%。也就是说，届时美国国民生产总值，每5美元里就有1美元产生在了医疗上，或者说消耗在了医疗上。这个数字是惊人的，在世界各发达国家中也是绝无仅有的。
根据美国劳工部的统计，2006年，美国医疗卫生行业约有1,370多万雇员2，占全国所有工作职位的10%左右，已经超过了美国制造业雇用人员的总和。到2016年，美国医疗卫生行业预计将雇用将近1,900万员工，达到所有工作职位的11.4%，也就是说每9个工作职位中，就有一个在医疗服务领域。 这同样显示了医疗卫生行业在美国国民经济中举足轻重的地位。
美国的生物医学科技是领先于世界的，联邦政府，各大医科大学，研究机构，各大公司都在研究开发上投入巨大资金，在各种癌症，传染病，基础生物医学，制药，诊断仪器等等方面都傲视全球。
美国医疗费用的昂贵和医疗科技的发达是众所周知的，然而医疗资源的分配却不竟合理。 大约有将近5,000万65岁以下的美国人没有医疗保险，他们通常无力负担高昂的医疗费用，只有当病重的时候，才到医院的急诊室，对病情进行稳定和简单治疗。政府开设的慈善医院人满为患，也不是所有的人都可以享受。这些医院长期投资不足，靠地方政府的拨款也仅够艰难度日。这已经成为一个严重的社会问题。很多家庭因为高昂的医疗费用而破产，更多人因为医疗保险的原因而不得不接受低工资。从费用上来讲，医疗越来越成为一种奢侈品，而不是必需品，或者说变成了一种奢侈的必需品。2001年，美国有146万家庭申请破产，其中大约50%是由于高昂的医疗费，很多原来是中产阶级家庭3。
这个现实遭到美国社会的严重不满，医疗体系中的很多行业，甚至最近历届美国政府和国会都受到了美国人的广泛批评，医疗费用昂贵的问题屡屡成为选举中的热点话题。2007年，美国著名的社会批评电影制作人麦克·摩尔 （Michael Moore) 拍摄了电影《病入膏肓》（Sicko）对这一现象进行了猛烈的抨击，引起了社会广泛的共鸣。2008年美国选举周期中，医疗又成了一个焦点话题。 当时民主党候选人之一的奥巴马因为赞同折衷的全民保险计划而得到了广泛的认同，这也是他最后得以胜选的原因之一。
所有这些现象都和美国医疗体制中的特点有密切的关系。这些特点有的是长处，有的是缺陷，而很多特点则具有双面性。
美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务，医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫做“当前诊治操作专用码”（Current Procedural Terminology, 简称CPT Code)，由美国医学会负责制定，每年增订公布。医生按代码收费，所有付费机构或个人都按照代码付费。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证，接受医师协会监督和政府或保险公司的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化，规范化，透明化，做到有据可查，责任明确，收费可比，极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。具体的操作代码我将在以后的章节中具体阐述。
与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的原因绝大多数是私营的，医院为非营利性的居多。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用， 如果病人符合条件的话。政府所付的费率基本上全国一致，但略有地区和个别差异。这种私营公补的混合模式保证了医疗机构在市场中的竞争性，有利于提高效率，改善管理，注重服务。这种模式成功的基础是强有力的政府监管和社会监督，杜绝或极大地减少针对政府的医疗欺诈，同时使医院的诊疗结果和质量公开化，接受社会的监督和选择。
美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立，而且往往各自为政，互不沟通，分工协作非常不便，手续繁杂重复，效率低下，存在着大量的重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院，而是自组机构，和医院签订合作协议，在医院内行医，医生和医院各自独立向病人，保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单，令人不胜负担，同时也大量增加了医疗的行政管理费用。
美国的医疗体制中一个非常大的不足是注重治疗疾病，对疾病预防重视不足。疾病的造成有多种因素，有的是遗传，有的是环境因素，包括自然和社会环境，有的是生活方式，包括个人的生活饮食习惯，心理状态等等。要减低国民的医疗费用、提高国民健康程度和生活质量，鼓励健康的生活方式和习惯，减少环境中的致病因素，保证食品短期和长期安全是事半功倍的策略。而且这种策略要在具体的政策制定和实施当中得到体现，用经济手段来起到调节作用。美国比较注重对疾病的研究和治疗，但是在引导国民健康的生活方式方面非常不足。 比较明显的一个例子是美国的病态肥胖人群非常庞大。这是美国高热高糖的速食行业和加工食品工业加上其低收入消费者缺乏锻炼的结果。 病态肥胖导致各种长期慢性疾病，包括糖尿病，高血压等，每年耗费国家巨额的医疗费用。
还有一个比较特殊的情况是在美国涉及到医疗服务，保险，制药和医疗产品的各个行业都形成全国性的组织，雇佣着大批游说人士，用各种方式直接、间接地影响医疗制度方面的立法，千方百计地扩大自身的利益。这个现象的出现同美国政治体系中金钱选举的弊端有非常紧密的联系，也是屡次改革胎死腹中的非常重要的原因之一。
总而言之，美国医疗制度的特点和弊端同其发展的历史和社会政治的环境有密切的关系。 这个制度和世界其他发达国家的医疗制度有非常不同的方面，本书将对这个制度的所有方面进行详细地说明。近年来，由于医疗制度方面的种种问题，改革的呼声和提议不绝于耳，但始终只听楼梯响，不见人下来。2009年，奥巴马政府上台之后，把医疗改革作为其数一数二的执政目标，本书将在最后一章对包括奥巴马医改在内的美国历次医疗改革进行分析。
整个大医疗领域内包括很多相关的产业和行业，它们之间形成了错综复杂的联系，牵涉到社会的方方面面。下面的美国医疗体系各行业和部门关系示意图将有助于读者对此有个大概的了解，也是本书各章节一个框架性结构示意图。
第五章 医生和医疗过失责任诉讼
ReplyDelete第五节 医疗诉讼和医疗过失责任保险
美国被“誉为”是全世界最爱打官司的国家，不管什么纠纷，都要在法庭上一分输赢。这种现象是美国的整个社会和司法制度的产物，它从一定程度上保护了社会公正，保障了社会大多数成员的合法权益，但同时造成了司法成本增加，法院积案难清，诉讼旷日持久等等社会问题。
医疗诉讼被媒体广泛报道，被美国医学会、医疗责任保险行业和社会舆论指责为医疗成本上升的原因之一。我们来看一看这一指责是否符合事实。
根据美国消费者联盟（Consumer Federation of America）的数据, 在1999年，获得赔偿的医疗过失诉讼案例不到所有此类诉讼案例的25％。包括75％以上没有获得赔偿的案例，平均赔偿金额为2万6千美元。如果不计没有赔偿的案例，所有有赔偿的案例的平均赔偿额在12万美元左右8。这一数据被那些统计比较完整的州的数字证实。印地安纳州2001年的平均赔偿额为10万8千美元9。密西西比州2000年的平均赔偿额为15万美元。在密苏里州，2003年，病人死亡的医疗过失诉讼平均赔偿额为25万5千美元，一共有205例。这些案例赔偿金额的中位数应当低于平均值。同时，如果庭外和解达成赔偿的话，其赔偿金额大约为庭审赔偿额的一半左右。
同样根据根据美国消费者联盟（Consumer Federation of America）的数据, 在1999年，全美国获得医疗过失诉讼赔偿的案例大约有2万多例。这比起每年因医疗过失而死亡的10多万病例来说，没有起诉或起诉没有赔偿的比例远远大于得到赔偿的案例。我们可以估计一下，假设每年获得赔偿的案例有2万5千例，每例赔偿金额为15万美元，那么全年医疗过失诉讼赔偿额为37亿5千万美元。由于很多庭外和解案不公开是否赔偿和赔偿数额，所以从全国范围来看，医疗过失诉讼赔偿总额应该大于此数。这组数据有一点需要指出，这些数据只是赔偿的数额，没有包括律师和法庭的费用。
从各种结案的医疗过失诉讼数据分析得知，美国大多数的医疗过失并没有导致受害者的诉讼，大量的诉讼没有庭审就被撤诉，得到赔偿的诉讼只占所有庭审案例中的四分之一左右，而且赔偿额也远远没有媒体报道得那样多。极少数大数额赔偿的案例并不是没有理由的。导致医疗诉讼的医生往往是一些“累犯”。外国毕业的医生并没有比美国加拿大毕业的医生更容易引起医疗诉讼。低收入的病人也没有比高收入的病人更容易提起诉讼。总体而言，近年来的医疗诉讼数量相比90年代并没有上升，赔偿总额的上升幅度比总体医疗费用的上升幅度还要低。
据美国《医疗事务》杂志2005年的估计，2001年，全美国由于医疗过失赔偿总额约44亿美元，律师费和法庭费为14亿美元，医疗过失保险管理费用约7亿美元，总计约65亿美元，不到当年医疗总支出的0.5%10。从这个角度看，应该说对于医疗这样高风险的服务，这个比率还是很低的。
虽然某一个特定的医生遭到诉讼索赔的几率不大，但如果一旦遭遇到这类诉讼，那将是一件非常头疼的事。首先要花一大笔律师费来应诉；然后准备诉讼非常费时费力；如果不能庭外和解，等待庭审旷日持久。如果败诉，更是要付赔偿。一个医疗诉讼案件拖几年是非常正常的。这样折腾下来，说不定可以把一个医生搞破产。因此大多数医生都购买医疗过失责任保险。很多州还规定本州的医生一定要购买医疗责任过失险，否则不予颁发行医执照。基本上所有的医院都规定在本院行医的医生都要购买保险。医院本身也购买保险，如果医生是医院的雇员，那么医院的保险就会包括其所雇佣的医生的过失责任险。如果是大型的医院或医生组织，他们也许不会买保险，而是采取自我保险（Self-insured）的方式。也就是说这些组织每年拿出一部分准备金来支付诉讼费和赔偿，然后自己购买再保险。联邦政府的医院和医生是没有保险的。病人直接起诉联邦政府，由联邦政府负责应诉和赔偿。
医疗过失责任保险一般是全国性的专业保险公司承保，但象其他所有保险行业一样，他们必须在每个州注册，其保费和营运受各州法律和保险专员的监管。保费因州法和专科的不同而有相当大的差异。通常而言，外科专科的医疗过失保险在数万美元一年，内科、儿科和保健医生的保险每年在1万5千美元左右或以下11。美国所有的州中，佛罗里达的医疗过失责任险保费最贵。在所有的专科中，产科医生的保险最贵。贵中之最要数佛罗里达迈阿密地区的产科医生的保险，2004年达到了27万7千美元一年。芝加哥地区产科医生保险费为23万美元一年，底特律地区的产科医生保险为19万4千一年12。产科医生保费高的原因是如果婴儿一旦在产中发生问题，而且责任在医生的话，医生要赔偿这个婴儿长期的护理费和父母的损失费。相比较而言，中西部地区的医疗过失保险保费比较低。同样是产科医生，俄克拉荷马州的保费平均只有1万7千美元。所以有些在高保费的州的医生就搬到低保费的州去行医，而高保费州的某些医疗服务的成本就相应上升。
医疗过失责任保险是有封顶的，一般低保费州的封顶额在每年20－25万美元之数。如果一旦赔偿超过这个数，那余额就要医生自付。在佛州由于保费太高，有些医生选择不买保险，但州政府规定如果医生没有过失保险，一定要事先告知病人。如果治疗过程中出现过失，病人只能起诉追索医生的个人资产。而这种医生往往早就把财产转移到他们名下，病人即使打赢了官司，也拿不到钱。所以在这种情况下，病人可能会另找有过失保险的医生诊治。
由于医生和其他专业医护人员医疗过失行为的数据非常分散和不完整，国会从90年代末开始通过法案，责成联邦医疗和社会服务部建立全国性的医疗人员过失行为和诉讼数据库（National Practitioner Data Bank）。全国各医疗过失责任保险公司，医疗机构，专业学会等都必须向这个数据库上报医疗人员的过失信息，并且当执照管理机构和专业认证机构裁定申请时，必须查询这个数据库内的信息。这个数据库的建立，完善和使用，有望提高对医疗人员过失行为和诉讼赔偿情况的监控。这个数据库目前不向一般社会大众开放，只供专业管理机构和司法程序中使用。
因为惧怕卷入到医疗诉讼中，很多医生开始有意无意地在工作当中变得越来越小心谨慎，进行防御性诊治（Defensive Medicine），这个防御不是对病人而言，而是保护自己尽量不给病人以诉讼的借口。这种现象对病人也不一定是一件好事，而且可能导致不必要的过度医疗，使医疗费用进一步上升。
象大多数社会现象和社会问题一样，医疗过失诉讼和保险问题有着复杂的多面性。一方面医疗过失诉讼保护了病人的权益，对医护人员和医疗机构起到了威慑和监督的作用，但另一方面，在某些地区和专科造成了医生过大的负担，影响了某些医疗服务的供给，导致过度医疗。对于某一段时期对医疗过失诉讼赔偿和过失保险费增长过快“危机”的指责，我认为从全美国范围来讲是言过其实的。某些政客、医疗保险公司和美国医学会有为医疗费用增加寻找替罪羊，误导舆论之嫌。过失保险保费在90年代末和21世纪初比较大幅度的增加更多地归因于保险业的周期（Insurance Cycle），而不是诉讼和赔偿的突然增加。
第六章 医科教育
ReplyDelete第二节 医科教育的阶段
由于美国医生收入和社会地位高，所以当医生成为很多年轻人或其父母的职业选择，虽然其过程漫长而艰苦。一旦作出这个决定，那么从高中开始就要有所准备了。开明的父母在孩子做这个职业选择之前，会让他们的孩子到附近的医院当志愿者，熟悉一下将来的工作环境，和医院里的工作人员交谈交谈。由于在美国的华人做基础生物医疗科研的比较多，父母们也会找些做这类工作的朋友，让孩子到实验室参观，做一点杂事，让他们对科研也有一定的了解。这样做比盲目地选择当医生要理智得多。在这些体验以后，如果孩子确实对当医生感兴趣，那他以后如果碰到困难，也会坚持下来。
上述这些活动不仅有利于孩子进行职业选择，同时本身也是申请大学的好材料。申请美国的大学主要有三个部分：高中课程难度和成绩；标准考试成绩；课外活动、各种特长、领导才能、特殊生活经历等等情况。美国各大学在招生时，三个方面综合评价，自由录取，没有全国统一的标准。三个方面之中，高中课程及其成绩是最基础最重要的标准，而个人特长、才能和志向往往是进入著名大学的钥匙。标准化考试只是一个参考，近年来作用有所降低。美国的高中课程在全国各州、各个学区、各个学校，特别是私立学校，是不一样的，这需要另文详细说明，也许能对中国的教育工作者有所启发，这里我就不多说了。
在大学学习期间，准备将来学医的学生必须修医科预科（Pre-Medical）的课程。医科预科不是一个专业，也不是一个独立的学院、系科，而是一些申请医学院必须的课程的统称，通常是化学和生物类课程。一个学生可以选择人文专业作为本科专业，获取文科学士学位，或社会科学专业和学位，但如果他修够了医学预科课程，照样可以申请医学院。医科院校录取考试中的内容与这些课程有关，所以修习这些课程的作用之一也就是准备这个考试。关于医科院校录取考试和学医过程中其他的考试我在下面一节中会专门介绍。
（此处略去若干内容）
四年的医学院毕业，毕业生就获得医学博士学位（Doctor of Medicine, 简称MD）。这四年的医科教育在美国被称为“本科医科教育”（Undergraduate Medical Education），算是完成了正式医科教育的第一步。毕业后的实习和住院医生期间的教育被成为“研究生医科教育”（Graduate Medical Education）。医学院毕业之时，很多学生就去参加美国医师执照考试的第二步，即临床知识的考试。
从费用的角度来讲，医学院的学费私立院校大约4万至4万5千美元一年，公立院校对本州学生学费约为2万到2万5千美元左右，对外州学生与私立院校相仿4。如果加上生活费和书本费等，每年大致需要3万5千到6万5千美元，四年一共需要14万到26万美元。如果再加上从大学本科4年期间的费用，到医学院毕业，一共需要投资大约22万到46万美元。因此85%左右的医学院毕业生毕业时身负巨债，2009年这些学生平均贷款额达到约14..4万美元5。
在医学院的第四年，还有一个关键的步骤，就是住院医师教学点（Residency Program）的申请。美国的医学院毕业生可以申请全国任何一个城市或医院的经过认证的住院医师教学点。这将决定医学院毕业生是否最后能进入自己理想的专科和比较出色的教学点。这一步将对他将来一生的职业生涯产生决定性的影响。美国全国的住院医师教学点由同一个机构认证，这个机构就是研究生医科教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，简称 ACGME）。这个机构由美国医学会、美国医院学会、美国专科医学总会、美国医科院校协会共同建立。在2007年，一共有107,245位住院医师在 8,490个认证的教学点里接受研究生医科教育，共有专科和亚专科126个6。平均每个教学点有12到13个住院医生在接受训练，也就是说平均每年每个教学点只接纳大约2到3位新的住院医生。
要申请成为住院医师教学点也非常不容易，ACGME对提出申请的机构、指导主任和主教医师都有严格的要求。大部分的教学点都在医学院的附属医院或教学医院内。纽约基督教长老会医院系统是美国最大的住院医师教学基地，共有114个住院医师教学点，1,556个住院医师在那里接受教育7。这个医院系统与哥伦比亚大学和康乃尔大学医学院都有合作关系。从专科来讲，教学点多的专科是内科、家庭医学，都有三、四百个教学点。分科比较专门的小专科可能只有几个教学点，特别是外科类的，这种专科就非常难进。
医学院毕业生希望进理想的专科和好的教学点，各个教学点都想找好的学生，从竞争的紧张激烈的程度来说，这个配对过程不亚于中国扩招前的高考。那么这个配对是怎样进行的呢？住院医师申请学生和教学点之间的配对是由全国住院医师配对组织（National Resident Matching Program，简称 NRMP）来负责完成的。这个组织和研究生医科教育认证委员会一样，是由几大与医生、医院和医学院有关的全国性联合会组织设立的。
在医学院四年级刚开始的秋天，医学院学生就要向他们希望进入的住院医师教学点进行申请。其申请的材料同申请大学和医学院相似，包括成绩单， 美国医师执照考试（USMLE）考试成绩，推荐信，一切获奖情况，等等。教学点的录取委员会就从挑选候选学生，请他们从全国各地前来面试。通常每一个学生要去5-20个不同的教学点面试，并自行负责旅行费用。这个过程通常在每年的10月到第二年的2月完成。随后每一个学生把他们最终想去的教学点按照偏好排序，输入配对组织的电脑系统。每一个教学点也把面试后希望招收的毕业生按照偏好排序，输入配对组织的电脑系统。每年三月份的第三个星期四，全国的医学院同时公布配对结果。每一个学生和每一个教学点都必须接受配对结果，不能退出，这在他们将偏好输入系统时就已经同意了。这是一个一槌子买卖。
（此处略去若干内容）
住院医生或高级研究生结束之后，年轻的医生们（到这时有很多已经40多岁了）要参加专科医学会（Medical Specialty Boards）的专科考试。这个考试通过之后，他们才能获得专科认证。至此，从上大学起十几年的苦读正式结成正果，他们从现在开始可以以专科医生的身份行医，努力地工作，获得社会的承认和稳定的高收入，也可以开始慢慢地还清学生期间所欠的贷款了。
第十五章
ReplyDelete美国医疗制度的困境和改革
第一节 美国医疗制度的困境
（以下仅为内容节选）
医疗费用高速增长的原因是什么？
这是个值640亿美元的问题7。（It’s a 64-billion-dollar question.）这个问题的答案肯定不止一个，这是一个多项选择题，而且选择项可能有几十个，从不同的角度，不同的层面，互相联系，互为因果，非常难以理清，而且极其难以量化。不同行业，不同利益集团的研究报告也互相指责，把责任推向其他行业，但也许其实医疗行业中的所有参与者，包括政府都有一定的责任，必须共同协作才能找到缓解这一危机的措施。我认为医疗费用上升的理由有如下一些。
医疗是一种非常特殊的消费行为。医疗所消费的是医疗服务，这个服务需要专门的医疗人员运用特殊的器械和药品等医疗产品对消费者，也就是病人本身进行实施。医疗消费与其他普通服务和产品的消费有非常本质的不同。
普通的服务和产品，其消费决策掌握在消费者手中。消费时间、消费金额、产品选择、退、换、修、弃等等构成一次消费过程的决策一般都由消费者作出。但是医疗消费的时间大部分情况下是突发的，具体需要什么样的诊治服务通常也不取决于消费者（病人），消费的价格和金额更是不能事先谈判协商，而且这种消费的后果往往是不确定和不可逆转的。在医疗消费之中，销售方和购买方的相对地位也与一般消费完全不同。作为销售方或销售方代表的医生在医疗知识方面处于权威地位，这种买卖双方的高度信息和地位的不对称性使得销售方在消费过程中牢牢占据着主导地位，而消费方和付费方则处于非常软弱和被动的地位。
医疗服务中的消费心理也与普通消费有本质不同。由于医疗服务直接关系到消费者的健康，甚至生命，正在病中的消费者及其家属在这种遭受到健康和潜在生命威胁的非正常状态下，往往会失去平常消费时的理性，更加陷于被动地位。
同时医疗服务消费的预期效果是不确定的，实际的效果也无法作对比评价，每一个病人的每一次医疗服务都只能做个案处理。这就使得医疗服务提供方总体的医疗质量评估十分困难，增加了消费者群体进行选择的难度。
医疗消费的这些特点决定了医疗服务和产品的提供方和销售方在消费过程中的强势主导地位和医疗消费方和接受方的被动地位。这种情况的逻辑后果就是过度消费、强迫消费和欺诈消费的发生。只要医疗服务和相关产业继续作为盈利性产业，医疗人员的收入与实施医疗服务的数量，而不是与公众的健康和医疗的质量挂钩，这些不良后果是无法避免的，只能通过严格的监控减少发生的频率。美国的医疗机构大部分私营，医疗产业大部分控制在大公司手中，从这点上来看，医疗费用的上涨就是必然的了。
（此处略去若干内容）
除了上述一些原因以外，美国医疗体制本身的一些特点也是引起医疗费用持续上升的原因。医生的收费是根据工作的数量计算的，与医疗的质量基本无关，因此医生有很大的经济动因进行过度治疗，导致对医疗资源的过度利用。这个问题在医院中也不同程度地存在。更为恶劣的是医疗产品和服务提供方针对政府医疗福利的医疗欺诈。医疗提供机构和商业保险行业往往指责频繁的医疗责任事故起诉案件迫使医生进行防御性治疗，是造成过度医疗的主要原因。这种指控不能说毫无道理，但是这些起诉案件到底对医生的过度医疗到底起了多大的影响，并没有坚实的研究数据。虽然医生们对医疗责任诉讼律师恨之入骨，但这些起诉案客观上起到了保护病人权益，监督医生和医疗机构医疗质量的重要功能。
美国的医疗提供领域内的竞争程度相比其他行业是比较低的。绝大部分医疗是一种局限于当地的产业，在一个时间内，需要服务的人群相对是小比率的，因此医生，特别是专科医生人数，在一定的区域内往往人数很少，可以通过种种方式形成非正式的垄断。各地的医学会和专业医师协会就如同封建行会一样，限制同业医师之间的竞争，统一医疗价格。不同的专科之间，互相介绍病人；对外来医师的进入设置障碍；并限制医学院的规模，采取种种办法提高入行门槛，控制入行医师的数量。所有这些做法无一不是为了减少竞争，维护医生的高额收入，最后的结果是医疗费用的上升。由于医生并不受雇于医院，反而医院要有病人必须由医生介绍、收治，医生对医院的建立和管理有相当大的发言权。医院之间的竞争也往往是寡头竞争，或者叫寡头垄断（Oligopoly），也就是说在特定的市场范围内只有为数很少的几家医院存在。医疗提供领域内缺乏竞争是医疗费用上升的另一个原因。
由于医疗的重要性、不确定性和复杂性，对于医疗的监管也就变得非常繁琐和复杂。我已经在医疗监管这一章中有了详细的介绍。这些监管要求需要医疗过程中各行业、各机构和人员去实行、监察，而所有实施这一切的监管的成本当然最终也必然包含在医疗费用中。
由以上的分析可以看到，造成美国医疗费用几十年来迅猛上涨的原因是多方面的，这些原因相互作用，相互强化，最终导致了目前的所谓医疗费用的“危机”。我认为，在所有这些原因之中，医疗保险和政府福利降低消费者（病人）的自付比例，同时医疗服务和产品的提供又以私营为主是美国医疗费用居高不下，节节升高的罪魁祸首。如果这一对“买卖”双方的关系不作调整，真正的医疗价格被隐蔽，不能起到调节市场的作用，任何降低医疗费用的讨论都是白费口舌，任何其他措施都将以失败告终。我想这其中的道理是不难理解的。